Erros fatais: relatório aponta 15 falhas que resultaram na queda do voo da Voepass
Investigadores revelam a cadeia de falhas que fez o ATR da Voepass cair na cidade de Vinhedo.
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O Cenipa divulgou o relatório conclusivo sobre o acidente envolvendo um ATR 72-600 da Voepass, que ocorreu em Vinhedo (SP) em agosto de 2024, e revelou que a tragédia resultou na perda de 62 vidas devido a uma série de falhas técnicas, operacionais e organizacionais.
Os investigadores optaram por não atribuir uma única causa ao incidente, mas sim reconhecer uma cadeia de erros que afetaram a segurança do voo, impossibilitando a tripulação de reverter a situação crítica enfrentada.
No total, o relatório considerou 19 fatores que contribuíram para o acidente, dos quais 15 foram identificados como cruciais. O foco da investigação não é responsabilizar civil ou criminalmente, mas sim detectar vulnerabilidades que possam evitar futuros desastres na aviação nacional.
15 fatores que contribuíram para o acidente da VoePass
Gelo não foi o único responsável: relatório revela causas reais da queda do ATR da Voepass (Foto: Reprodução)
Os principais erros destacados no relatório incluem:
- Manutenção da aeronave: a falha no sistema de degelo não foi reportada, permitindo que a aeronave partisse sob condições inadequadas.
- Processos organizacionais: a companhia não utilizou dados provenientes de voos anteriores para implementar medidas preventivas.
- Execução dos comandos: durante o estol, os pilotos adotaram comandos contrários às instruções do fabricante.
- Planejamento do voo: a aeronave foi mantida em uma altitude onde havia previsão de gelo severo.
- Ação da ANAC: auditorias passadas identificaram falhas que não resultaram em ações suficientes para minimizar os riscos.
- Cultura do grupo de trabalho: alertas frequentes passaram a ser encarados como algo corriqueiro.
- Avaliação da pilotagem: a tripulação não solicitou descida imediata nem declarou estado de emergência.
- Supervisão gerencial: práticas inadequadas na manutenção e operação não foram corrigidas adequadamente.
- Cultura organizacional: procedimentos informais prejudicaram a cultura de segurança dentro da empresa.
- Atenção: diálogos paralelos diminuíram o foco nos alertas emitidos pela aeronave.
- Tomada de decisão: decisões críticas foram feitas sem uma avaliação apropriada dos riscos envolvidos.
- Padrão profissional: a tripulação continuou o voo mesmo diante de condições adversas.
- Coodenação na cabine: falhas se manifestaram na comunicação e na distribuição das tarefas entre os pilotos.
- Perepção situacional: os sinais indicando perda de desempenho da aeronave não foram corretamente interpretados.
- Meteorologia adversa: as condições climáticas severas agravaram a perda de sustentação e aceleraram os eventos subsequentes.
A partir dos resultados das investigações, o Cenipa formulou seis recomendações direcionadas ao fabricante do ATR e à ANAC. As sugestões incluem alterações nos procedimentos para voos em condições de gelo, aprimoramento dos sistemas de alerta e revisão das normas operacionais. A meta é fortalecer a segurança aérea e diminuir as chances de acidentes semelhantes no futuro.
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